پورتال-شبکه بهداشت تاکستان-فرم اهداء عضو

فرم اهداء عضو

لطفا مشخصات فردی مندرج در فرم را بدقت تکمیل و تلفن تماس خود یا یکی از بستگان را همراه با کد شهرستان وارد کنید

* نام
نام خانوادگی
نام پدر
جنسیت	زنمرد
شماره شناسنامه
محل تولد
تاریخ تولد
میزان تحصیلات
شغل
محل سکونت: استان
شهر/شهرستان
نشانی دقیق پستی
کد پستی
شماره تماس
کد ملی
شماره تلفن همراه
وصیت	لطفا عبارت زیر را داخل کادر بالا تایپ نمایید: وصیت می کنم تا پس از مرگ، اعضایم جهت پیوند به بیماران نیازمند اعضای پیوندی مورد استفاده قرار گیرد
اعضاء قابل اهداء:
همه اعضاء و نسوج قابل اهداء
قلب
ریه
کبد
کلیه ها
نسوج
عکس
کپی شناسنامه