فرم اهداء عضو
فرم اهداء عضو
لطفا مشخصات فردی مندرج در فرم را بدقت تکمیل و تلفن تماس خود یا یکی از بستگان را همراه با کد شهرستان وارد کنید
* نام
نام خانوادگی
نام پدر
جنسیت
شماره شناسنامه
محل تولد
تاریخ تولد
میزان تحصیلات
شغل
محل سکونت: استان
شهر/شهرستان
نشانی دقیق پستی
کد پستی
شماره تماس
کد ملی
شماره تلفن همراه
وصیت لطفا عبارت زیر را داخل کادر بالا تایپ نمایید: وصیت می کنم تا پس از مرگ، اعضایم جهت پیوند به بیماران نیازمند اعضای پیوندی مورد استفاده قرار گیرد
اعضاء قابل اهداء:
عکس
کپی شناسنامه
 
امتیاز دهی